Omaehtoisesti tehtävien poikkeamailmoitusten merkitys ilmailuturvallisuuden kehittämisessä on korostunut onnettomuuksien vähentyessä. Purjelentäjien viime vuonna Trafille tekemistä lentoturvallisuusilmoituksista voi hakea vinkkejä oman kerhon turvallisuuskulttuurin parantamiseen.

Lentoturvallisuus harrasteilmailussa parani merkittävästi 1900-luvun loppupuolella. Esimerkiksi suuressa purjelentomaassa Saksassa onnettomuudet vähenivät noin kolmannekseen 1980-luvulta 1990-luvun lopulle tultaessa.

Onnettomuuksien tutkinta on pitkälti auttanut hyvään turvallisuuskehitykseen. Se johti koneiden teknisen luotettavuuden, koulutuksen ja asenneilmaston paranemiseen. Asenteista puhuminen nostaa joillekin meistä karvoja pystyyn. Tarkoitan tässä muun muassa sitä, ettei nykyisin juurikaan kisata siitä, kuinka monta silmukkaa ehtii tekemään Piki vitosella vintturihinauksen jälkeen.

2000-luvulla turvallisuuden paraneminen kuitenkin pysähtyi ja onnettomuuksia tapahtuu edelleen sietämättömän paljon. Saksan purjelennossa sattuu 7-14 onnettomuutta miljoonaa lentoa kohti. Lentojen määrän reipas väheneminen on kuitenkin saanut tilanteen näyttämään paremmalta.

Kaupallinen liikenne samassa veneessä

Liikenneilmailun turvallisuus parani merkittävästi samaan tapaan kuin harrasteilmailussa, kuitenkin jo 1960-luvulta eteenpäin. Suihkumoottorin luotettavuus, parantuneet lähestymislaitteet, erilaiset maahan tai toisiin lentokoneisiin törmäämisestä varoittavat laitteet sekä lentomenetelmien kehittyminen vähensivät onnettomuuksien määrän noin viidesosaan 20 vuoden kuluessa. Sitten kehitys vakiintui länsimaissa tasolle, jossa onnettomuuksia tapahtui noin kerran jokaista kahta miljoonaa lentoa kohti.

Aluksi lentoturvallisuuden parissa työskentelevät paukuttelivat henkseleitään loistavien tulosten johdosta. Pian kuitenkin valkeni, että lentoliikenteen kasvaessa moninkertaiseksi, myös onnettomuuksien määrä lisääntyisi samassa suhteessa. Se täyttäisi uutiskanavat katastrofikuvilla aina vain useammin. Tämä taas rapauttaisi matkustajien luottamuksen, vaikka liikennemääriin suhteutettuna tilanne ei olisikaan muuttunut huonommaksi.

Silloinen lentoturvallisuustyön toimintamalli oli tullut tiensä päähän. Lento-onnettomuudesta voi toki edelleen oppia jotain uutta, mutta oppi tulee jälkijunassa. Ensin siis tapahtuu onnettomuus, se tutkitaan ja tutkinnan tulosten pohjalta annetaan uusi määräys.

Kun onnettomuuksia tapahtuu hyvin harvoin, ei voida nähdä trendejä, joista voisi keksiä käyttökelpoisia määräyksiä. Tämä johti uuteen vaiheeseen liikenneilmailun turvallisuuden hallinnassa: alettiin tutkia pieniä tapahtumia ja uhkakuvia, jotka saattaisivat mahdollisesti johtaa onnettomuuteen. Näitä pieniä tapahtumia kerätään sekä lentäjien tekemistä raporteista että automaattisesti purkamalla päivittäin koneen “mustien laatikoiden” tietoja lennon kulusta.

Lentäjiä kannustetaan tekemään mahdollisimman paljon ilmoituksia, ja vastaavasti vähän kepitetään niitä lentäjiä, jotka ovat jättäneet taltiointilaitteen havaitseman poikkeaman ilmoittamatta. Muutamia karttakepin jälkiä kertyi omiin näppeihinikin ennen järjestelmän omaksumista. Ilmoittamisesta ei sen sijaan moitita tai rangaista. Tässä noudatetaan niin kutsuttua “just culture”- eli reilun pelin periaatteita. Hyvän lentoyhtiön merkkinä pidetään runsasta ilmoittamista.

Lentoyhtiön lentoturvallisuudesta vastaavien elinten ja viranomaisten tehtävä on tutkia mahdollisia vaaran paikkoja ja säätää koulutusta, lentomenetelmiä sekä mahdollisesti parantaa tekniikan luotettavuutta. Avainsanoja ovat turvallisuuden hallintajärjestelmä (Safety Management System, SMS), uhkien ja erehdysten hallinta (Threat and Error Management, TEM), ohjaamotyöskentelyn resurssien hallinta (Cockpit Resource Management, CRM) ja ennakoiva (proactive) lentoturvallisuustyö. Joka tapauksessa kehitetyillä menetelmillä onnettomuuksien määrä on saatu kaupallisessa liikenteessä pienenemään parinkymmenen viime vuoden aikana taas murto-osaan 1990-luvun lukemista.

Keskustelu keskiöön

Harrasteilmailulla on paljon opittavaa kaupallisen puolen kehityksestä. Pieniä kerhoja ei velvoiteta tekemään byrokraattisia SMS-organisaatioita, mutta jonkinlainen aivoriihi olisi paikallaan. Purjelentokerhon lentoturvallisuuden hallintaa voidaan katsoa seuraavan esimerkin tavalla:

Purjekone lähtee lentoon kuljetuspyörä kiinnitettynä. Lähtö sujuu kunnialla, kone vain pyrkii nousemaan hinauskoneen yläpuolelle liian helposti. Työntää pitää ja pitäisi työntää myös vintturistartissa. Lentäminen tuntuu oudolta, mutta tilanteen huomaa vasta toinen kone samassa nostossa. Laskukierroksessa on tarpeen vähän tavallista suurempi nopeus ja laskukiidossa peräsin ravistaa. Suurilta murheilta kuitenkin vältytään, onneksi. Painopisteen siirtyminen taakse olisi voinut olla kohtalokasta, jos ohjaaja olisi ollut kevyt.

Hyvässä kerhossa tapauksesta tehtäisiin poikkeamailmoitus. Kuppilakeskusteluissa päädyttäisiin myös parannusehdotuksiin: “Tarkastuslista koneessa voisi olla näkyvissä ja kuljetuspyörä pitäisi aina irrottaa kiitotielle tultua. Sen voisi aina sijoittaa siiven kärjen kohdalle ohjaajan näkyviin.”

Se paljon kaivattu kuppilatiima on parhaimmillaan turvallisuuden hallintajärjestelmä.

Uhkakuvien ja erehdysten hallintaa käytännön tasolla ovat myös pitkäksi kasvaneen pusikon tai heinän niittäminen ajoissa kiitotien reunoilta, oikeiden asioiden kouluttaminen ja kaikki se, mitä hyvissä kerhoissa on tehty jo kauan. Kerhon on vain pystyttävä tekemään kaikki tarvittava jokaisessa tilanteessa. Tähän kerho tarvitsee kollektiivista selkärankaa, jolla tehdään päätökset olla lentämättä sopimattomissa olosuhteissa tai vähänkään epäilyttävillä välineillä – edes sitä yhtä lentoa vielä. Siksi kuppilassa on hyvä keskittyä enemmän keskustelun laatuun kuin kuppien sisältöön.

Hyvä ilmailutapa edellyttää, että kerhossa asiat pyritään tekemään oikein, virheistä opitaan syyllistämättä ketään ja kerrotaan avoimesti omista virheistä muillekin, ettei kaikkien tarvitsisi tehdä samoja virheitä. Tämä taas tapahtuu siten, että täytetään poikkeamailmoitus.