Lentäjä menehtyi viime syyskuussa Tuulikki-Vampulan kentällä heti laskun jälkeen sydänkohtaukseen, ja kone ajautui kiitotieltä. Onnettomuustutkinnassa tapauksen lääketieteelliset taustat on tutkittu niin perinpohjaisesti, että tutkimus leviää vauhdilla ympäri maailmaa.
Kolme sydänkohtausta aikaisemmin saanut 65-vuotias lentäjä oli tullut Tuulikki-Vampulan (EFVP) kentälle aiemmin Euran lentopaikalta Kauttualta. Koneena oli nelipaikkainen Cessna 172 N ja matkustajia mukana kaksi. Eurassa hän oli käynnistänyt koneen käsin potkuria pyörittäen. Käynnistämisen aikana hän oli pitänyt 15 minuutin tauon. Syyskuun lopussa klo 11.47 alkanut lento kesti noin vartin. Kohtalokas lento alkoi kello 12.21. Kesken lentoa ohjaaja ilmoitti lyhentävänsä lentoaan huonovointisuuden vuoksi. Kentän valvontakameroista näkyi, kuinka kone tuli vaappuen laskuun.
Laskeutumisessa kone oli törmätä penkkaan, mistä matkustaja varoitti lentäjää. Ohjaaja korjasi lentokoneen suunnan takaisin kiitotielle ja jarrutti. Tämän jälkeen kone ajautui kiitotieltä oikealla ja koneen siipi osui valotolppaan. Erinäisten korjausliikkeiden ja jarrutusten jälkeen kone päätyi rullaustien jälkeen pienellä vauhdilla penkkaan.
Ohjaaja lyyhistyi pian koneesta poistumisen jälkeen. Matkustaja soitti hätänumeroon klo 12.28. Lääkäriambulanssin lääkäri totesi ohjaajan menehtyneen klo 13.36. Myös toinen matkustajista sai sairauskohtauksen ja joutui sairaalahoitoon. ICAOn määritelmän mukaan matkustaja loukkaantui siten vakavasti. Lentokone vaurioitui huomattavasti.
Otkes pureutui lääketieteeseen
Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) pureutui poikkeuksellisen tarkasti onnettomuuden lääketieteelliseen puoleen. Suomen turvallisuustutkintalaki vuodelta 2011 sallii tämän, joka on monessa muussa maassa rajoitettua. Siksi Otkesin raporttia on luettu harvinaisen tarkasti ympäri maailmaa.
Otkes ottaa raportissaan esiin muun muassa Kanadan ilmailuviranomaisten huomion vasemman sepelvaltimon infarkteista, joka on vaarallisempi kuin oikeanpuoleinen. Sen mukaan vasemmanpuoleinen sydäninfarkti voi olla lähtökohtaisesti este lääketieteellisen kelpoisuuden hyväksymiselle. Otkes päätyi suosittamaan erityisen riskienhallintamallin luomista. Sitä voitaisiin käyttää lääketieteellisessä päätöksenteossa, kun arvioidaan riskiä lentäjillä, joilla on ollut useita sydäninfarkteja.
Osa ilmailulääkäreistä tekee lääketieteellisiä kelpoisuustarkastuksia suhteellisen harvoin ja Otkes suosittaakin muun muassa koulutuksen lisäämistä. Otkes myös totesi yleisenä puutteena lääkärien ilmoitusvelvollisuuden. Esimerkiksi ajokortin omistavien ajoterveydentilan heikkenemisestä on tehtävä ilmoitus poliisille. Otkes myös totesi, että ohjaajalla oli epätietoisuutta lääketieteellisestä ilmoitusvelvollisuudestaan ja tähänkin Otkes halusi lisää tiedottamista.
Taustalla sydänkohtauksia
Ohjaajalle oli tehty ensimmäinen ilmailulääkärin tutkimus vuonna 1995. Ensimmäisen sydäninfarktin hän oli saanut vuonna 2011 59-vuotiaana. Hänellä ei ollut sydänoireita ennen tätä. Ahtautuneeseen sydämen vasemman puolen sepelvaltimon haaraan tehtiin pallolaajennus kolmeen kohtaan ja ne stentattiin, eli suoniin asennettiin metalliverkot. Sairaalan jälkitarkastuksessa toukokuussa 2011 ohjaajaa muistutettiin, että hänen täytyy olla yhteydessä ilmailulääkäriin ennen ilmailun jatkamista.
Ohjaaja meni elokuussa ilmailulääkärille lääketieteellisen kelpoisuustarkastukseen luokka II -kelpoisuutta varten elokuussa 2011. Ilmailulääkäri puolsi hakemuksen hyväksymistä. Ilmailuviranomainen vaati erinäisiä lisäselvityksiä, muun muassa hoitokertomukset, sairaalan testien tuloksia ja muun muassa rasitusultraäänitutkimuksen, jota ei lopulta tehty. Ilmailulääkäri puolsi lääketieteellisen kelpoisuuden myöntämistä maaliskuussa 2012.
Ilmailuviranomainen hyväksyi ohjaajan lääketieteellisen kelpoisuuden sillä rajoituksella, että seuraavassa hakemuksessa tarvittaisiin ilmailulääkärin tarkastuksen lisäksi sydämen rasitusergometria ja kardiologin lausunto terveydentilasta. Helmikuussa 2013 ennen ilmailulääkärin tutkimusta ohjaajalle tehtiin samat tutkimukset ja ilmailuviranomainen hyväksyi hakemuksen lentokelpoisuudesta entisin rajoituksin.
Epäselvyyttä ilmoitusvelvollisuudesta
Ohjaaja sai syyskuussa 2013 toisen sydäninfarktin, mutta nyt tukos oli eri suonessa kuin vuonna 2011. Tukkeutunut suoni hoidettiin entiseen tapaan. Potilaalla todettiin myös selvä sydäninfarktiarpi sydänlihaksessa. Alkuvuodesta 2014 ohjaajalla todettiin vaikea uniapnea, joten alettiin hoitaa ylipainehengityshoidolla. Ilmailulääkäri myönsi lääketieteellisen kelpoisuuden lokakuussa 2014.
Ohjaaja sai 63-vuotiaana kolmannen sydäninfarktin tammikuun loppupuolella 2015. Sydäninfarktin aiheutti tukos samassa suonessa kuin ensimmäisessä sydäninfarktissa vuonna 2011. Potilaalle tehtiin uusi pallolaajennus ja asennettiin stentti. Sairaalan sairauskertomusteksteihin ei tullut merkintää potilaan lentoharrastuksesta. Tämä tieto oli kirjattu kahden edellisen infarktin sairauskertomuksiin.
Ohjaaja ei ollut yhteydessä ilmailulääkäriin tai ilmailuviranomaisiin. Hän kävi lääkärin vastaanotolla maaliskuussa 2016 sairauden seurantaan liittyen. Silloin lääkäri kirjasi, että lentolupakirja on voimassa ja ohjaajan pitäisi käydä ilmailulääkärillä lokakuussa 2016.
