Loppijärvellä tammikuussa 2017 sattuneen varjoliitäjän hengen vaatineen turman virallinen tutkinta saatiin maaliskuussa päätökseen. Onnettomuudesta vedettävien johtopäätösten ja mahdollisten turvallisuuskäytäntöjen muutosten teko on kuitenkin vasta alkamassa.
Sunnuntaina 15. tammikuuta 2017 noin kello 13.44 Hämeen poliisi sai hätäkeskukselta ilmoituksen ilmaliikenneonnettomuudesta Lopella. Sen mukaan mönkijän perässä vedettynä ollut varjoliitäjä oli pudonnut Loppijärven jäällä järjestetyssä koulutustilaisuudessa. Lentäjä, 1950-luvulla syntynyt mies, oli menehtynyt tapahtumapaikalla.
Poliisi ryhtyi selvittämään tapahtumaa kuolinsyyn tutkintana. Esitutkinnassa käytiin läpi muun muassa tapahtumapaikan olosuhteita, säätilaa, annettua koulutusta ja uhrin omaa tilaa, onnettomuutta edeltäneitä tilanteita sekä kouluttajan antamia ohjeita.
Esitutkinnan jälkeen tapaus eteni epäiltynä kuolemantuottamuksena Salpausselän syyttäjänvirastolle, joka antoi maaliskuun alussa syyttämättäjättämispäätökset sekä koulutustapahtuman järjestäjän ja kouluttajan että mönkijää kuljettaneen hinaajan osalta.
Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) sai tuoreeltaan ilmoituksen tapahtuneesta, mutta ei ottanut sitä tutkittavakseen.
“Meidän on punnittava tutkinnan aloittamista ilmailun hyötynäkökohdista. Kevyemmille ilmailulaitteille, kuten liitimille tai laskuvarjoille, tapahtuneet onnettomuudet eivät ole OTKES:n tutkinnassa ilman erityistä perustetta. Sellainen voisi olla esimerkiksi kolmannen osapuolen mukana olo, kuten matkustaja tandem-hypyssä”, johtava tutkija Ismo Aaltonen kertoo.
Osittain kyse on myös resursseista: perusteellinen onnettomuustutkinta sitoo paljon aikaa ja voimavaroja, joten raja on vedettävä johonkin. Nykyinen linjaus rajaa keveimmät ilmailulaitteet tutkinnan ulkopuolelle.
Ilmailuliiton liidintoimikunta päätti pian turman jälkeen perustaa asiassa oman tutkintalautakunnan.
“OTKES ei tutkinut asiaa ja Ilmailuliitossa haluttiin kehittää lajin turvallisuutta”, liidintoimikunnan puheenjohtaja Tuomas Seppänen kertoo päätöksen taustasta.
Ryhmä perustettiin nopeasti ja tutkimussuunnitelma laadittiin mukaillen OTKES:n aiempia tutkimuksia. Sen puheenjohtajaksi nimitettiin Ilkka Peura.
“Varsinaista tutkimusta ei kuitenkaan aloitettu, koska selvisi, että liiton tutkimusryhmällä ei ollut mitään virallista asemaa. Samaan aikaan oli menossa asiasta poliisitutkinta. Emme nähneet mielekkääksi haastatella poliisitutkinnan kanssa samaan aikaan samoja ihmisiä samoista asioista – olisimme voineet jopa haitata poliisin tutkimusta”, Peura sanoo.
“Tutkimusryhmällä ei ollut samanlaista asemaa kuin esimerkiksi OTKES:lla, joten asianosaisia ei olisi voitu haastatella tai tutkia täydellisellä luottamuksella pelkästään turvallisuusnäkökohdista unohtaen syyllisyysolettamukset.”
OTKES:n Aaltonen kannustaa silti harrastajia tekemään omaa onnettomuustutkintaa.
“Optimi olisi, jos tutkinta saataisiin SIL:n mandaatin alle. Toki oikeus- ja luottamuksellisuuskysymykset sekä osallisten halukkuus keskustella muiden harrastajien kanssa voivat olla hankalia, mutta toivoisin, että tässä asiassa päästäisiin liiton piirien kautta eteenpäin.”
Liidinturmien tutkinta kuuluukin Suomessa ensisijaisesti poliisille, joka teki Seppäsen ja Peuran mukaan perusteellista työtä Lopen tapahtuman tutkinnassa. Kuitenkin turvallisuuspuolen johtopäätösten tekeminen selvityksen perusteella kuuluu ilmailijoille. Tämä prosessi on nyt pääsemässä käyntiin.
“Mitään julkista lausumaa ei ole tehty. Jo aiemmin tehty johtopäätös, että liidinharrastuksessa on keskityttävä turvallisuuteen, on eittämättä vahvistunut.”
“Olemme tilanneet poliisin tekemät tutkimukset ja teemme mahdollisesti tarvittavat johtopäätökset niiden perusteella. Tarvittaessa hankimme asiasta lisätietoa. Tavoitteenamme on, että poliisin tekemän tutkimuksen avulla saisimme tehtyä asiasta alkuperäisen tutkimussuunnitelmamme mukaisen kokonaisuuden”, Seppänen sanoo.
Aikataulua työlle ei hänen mukaansa vielä ole laadittu. Kuitenkin jotain on jo selvillä.
“Loppijärven turman tutkinta vahvistaa jo menossa olevaa kehitystä lajin turvallisuuden parantamiseksi. Onnettomuus tapahtui hinausvaiheessa, ja muun muassa siihen liittyvä turvallisuuskeskustelu ja turvallisuuden parantaminen oli alkanut selvästi ennen tätä turmaa.”
“Hinaus starttitapana tuo pilotit yhteen, jolloin mahdolliset vaaralliset toimintamallit on helppo havaita. Myös kynnys puuttua toisten tekemisiin on matala. Tämä on erityisen tärkeää tuoreille piloteille, joilla ei ole vielä täyttä käsitystä kaikista lentämiseen liittyvistä vaaratekijöistä”, Seppänen muistuttaa.
Viime vuosilta ei ole olemassa virallista tilastoa, mutta Seppäsen mukaan Suomessa tapahtuu keskimäärin yksi vakava liidinonnettomuus vuodessa, kun mukaan luetaan kaikki lajit eli riippuliito, moottoroitu riippuliito, varjoliito, moottoroitu varjoliito ja A-luokan ultrat. Kuolemaan johtavia onnettomuuksia sattuu keskimäärin joka toinen vuosi.
Selkävammoja sattuu korostuneesti varjoliitäjille. Osalla uhreista ei ole ollut kelpuutusta eikä tarvittavaa koulutusta.
“Vapaalennon puolella turvallisuuskulttuuri on mielestäni terveellä pohjalla. Turvallisuus on jatkuvasti esillä oleva puheenaihe ja ihmiset lentävät pääsääntöisesti omalle taitotasolleen sopivissa keleissä ja sopivilla välineillä. Myös moottorilentäjät lentävät mielellään porukassa, mikä lisää turvallisuutta. Yksin lentävät saattavat altistua suuremmille riskeille.”
“Kaikesta huolimatta onnettomuuksia sattuu, joten turvallisuustyössä riittää työsarkaa”, Seppänen toteaa.
Loppijärven liidinturma 15.1.2017
A osallistui yksityisyrityksen järjestämään varjoliitokoulutukseen Loppijärvellä. Yrityksen omistaja B toimi tapahtuman kouluttajana ja paikalla oli myös C, jonka tehtävänä oli hinata koulutettavia ilmaan mönkijällä.
Tapahtumapaikka oli Hämeessä Loppijärven jäällä, jossa ilmaan hinauksia tehtiin noin 50-100 metrin päässä metsän reunasta. Paikkaa on pidetty jopa parempana kuin lentokenttää, jossa koulutusta myös on annettu. Sääolosuhteet olivat hyvät ja toimintaan sopivat; niiden on kuvattu olleen oppilaskoulutukseen nähden optimaaliset.
A oli käynyt läpi varjoliidon teoriaopetuksen, suorittanut vaadittavat kokeet ja hänen kanssaan oli jo aiemmin käyty läpi myös varjon maakäsittelyä. Tapahtumapäivää edeltävänä iltana A oli ilmoittanut Facebookissa olevansa väsynyt ja nukkuneensa huonosti, minkä vuoksi B oli keskustellut hänen kanssaan ennen hinauksia, oliko tämä lentokuntoinen. Kun A oli vakuuttanut levänneensä riittävästi, oli hänet päästetty koulutukseen.
A:n lentovarusteet oli tarkastettu ja niiden oli todettu olleen hänelle sopivat ja muun muassa hänen painonsa puolesta määräysten ja ohjeiden mukaiset. B:n mukaan A teki paikalle tultuaan hetken maakäsittelyä, jonka jälkeen oli siirrytty varsinaiseen hinaustoimintaan. Hinauksia suoritettiin mönkijällä taittopyörähinauksena, jossa ajetaan lentäjää vastaan.
B:n mukaan ensimmäinen lento, jonka ajatuksena oli vain nostaa A ylös ja laskeutua, sujui hyvin. Toisen lennon aikana B oli havainnut A:n painaneen jarrua molemmilla käsillään, josta kouluttajana toiminut B oli antanut palautetta kertoen, että liikkeiden tulee olla rauhallisia ja että jarruja ei saa käyttää yhtä aikaa, koska se pysäyttää varjon, mikä tarkoittaa putoamista.
Kun A hinattiin ilmaan päivän kolmannelle lennolleen, hinauksia oli tehty jo noin kymmenen kappaletta.
Kolmas, onnettomuuslento, oli B:n ja muiden paikalla olleiden mukaan sujunut aluksi hyvin. C:n mukaan A:n ilmaan nousu tapahtui ongelmitta, mutta C:n höllättyä hinauspaineen, A:n lentosuunta alkoi taittua oikealle kohti rantaa ja siellä olevia puita, pois hinauslinjan suunnasta. Matalahinauksessa lento taittui loivaan laskuun liki välittömästi.
Tällöin B ohjeisti radiolla A:ta käyttämään “vähän vasenta jarrua”. A kuitenkin painoi sekä B:n että useiden paikalla olleiden mukaan vasemman kätensä liitimen penkin alapuolelle (lantion alapuolelle), jota ei tulisi tehdä ja joka annetun koulutuksen mukaan on virhe, ja teki näin liian suuren ja voimakkaan ohjausliikkeen.
Tämän havaittuaan B antoi useaan kertaan A:lle käskyn “kädet ylös”, jotta liito olisi saatu takaisin hallintaan. B antoi käskyjä paitsi radiolla myös kovaa huutamalla, kun tilanne oli ollut jo eskaloitumassa. A ei ollut kuitenkaan reagoinut ohjeisiin ja käskyihin.
Annetuista ohjeistuksista huolimatta, varjoliitimen vasen takareuna painui voimakkaasti alas, se lähti jyrkkään kaartoon ja toispuoliseen sakkaukseen eli “spinniin”. Sen seurauksena liito-ominaisuudet loppuivat eikä liidin enää kantanut lentäjää, vaan A putosi noin 5-10 metrin korkeudesta jäälle. Annetusta ensiavusta huolimatta A menehtyi rintakehälle saamiinsa vammoihin.
C:n mukaan hän oli jo lopettanut hinauksen, ennen kuin lennossa oli alkanut tapahtua mitään poikkeavaa eikä hän olisi voinut tilanteessa tehdä mitään, joka olisi sen korjannut ja estänyt onnettomuuden. Hinauksia oli tehty samalla paikalla ja tavalla useita ennen onnettomuustapausta eikä hinauksessa tai mönkijän liikkeissä tapahtunut mitään sellaista, jolla olisi ollut vaikutusta tapahtuneeseen.
“Rikoslain 21 luvun 8 §:n mukaan kuolemantuottamuksesta tuomitaan se, joka huolimattomuudellaan aiheuttaa toisen kuoleman. Tässä tapauksessa B:n antamassa koulutuksessa, opetuksessa, paikan ja olosuhteiden valinnassa, varusteiden valinnassa ja tarkastuksessa, A:n lentokunnon tarkastamisessa ja B:n toiminnassa koulutus- ja onnettomuustilanteessa ei ole osoitettavissa sellaista kyseessä olevan lainkohdan tarkoittamaa huolimattomuutta, että A:n menehtymisen olisi katsottava miltään osin B:n syyksi. Syytettä kuolemantuottamuksesta tai muustakaan rikoksesta ei tämän vuoksi nosteta.
C:n toiminnassa ei ole osoitettavissa sellaista kyseisen lainkohdan tarkoittamaa huolimattomuutta, että A:n menehtymisen olisi katsottava C:n syyksi. Syytettä kuolemantuottamuksesta tai muustakaan rikoksesta ei tämän vuoksi nosteta.”
Lähde: Salpausselän syyttäjänviraston päätös, 7.3.2018.
Onnettomuustapahtuman kulku rekonstruoitu syyttämättäjättämispäätökseen sisältyvästä poliisin esitutkintamateriaalista.
